关节炎

    骨与骨之间的连接装置叫关节。骨骼系统的骨以不同的方式互相连结。按照构成关节诸骨之间交界部份的组织类别的特点，分为 3 级类型，即纤维关节、滑膜关节及软骨关节。在各种关节疾患中，受侵犯的主要是动关节。

    （ 1 ）纤维关节：两骨之间由致密纤维组织连结，骨之间无间隙，因而活动很少或者不能活动，所以又

叫不动关节。各块头颅骨之间的连结就属于不动关节。

    （ 2 ）软骨关节：在软骨关节，骨之间的空隙由透明软骨或纤维软骨所占据，连结点可有微小的活动范围，因此又叫微动关节，如椎间盘、耻骨联合就属于软骨关节。

    （ 3 ）滑膜关节：这些关节都有关节腔，因而活动自如，所以又叫动关节。构成滑膜关节的各骨关节面之间并不直接接触，表面为软骨所覆盖，骨端包有关节囊，有的还有韧带包绕，内层为疏松结缔组织，即滑膜 。因关节软骨周围覆有滑膜，故又称滑膜关节。几乎所有的四肢关节以及身体绝大多数关节都属于滑膜关节。

   类风湿关节炎，是一种炎症性、进行性、对称性和破坏性的关节疾病。关节病变要表现在四肢大、小关节，也可累及颈椎和颞颌关节。早期症状为受累关节的疼痛、肿胀、活动困难及发僵。长久不愈的晚期症状则为关节畸形和强直，导致终身残疾。小部分患者发病后有自发缓解趋势。多数患者病情反复，时轻时重。另有小部分患者病情呈持续加剧，罕有静止。部分患者除了关节病变以外，还可出现关节外病损。

    类风湿关节炎是最常见的一种关节疾病，世界各国人口中均有发生，以温带、亚热带和寒带地区多见，热带地区少见，黑种人高于白种人。文献报道，类风湿关节炎的患病率，在牙买加黑人是 10.25% °在美国白种人占 0.5~1% ，而美国的印第安人占 5.3% ；欧洲人占 0.6~1.9% ；日本人为 0.3~0.6 ；在我国初步调查为 0.32~0.4% ，按此数字估计我国有类风湿关节炎患者在 400 万左右。以上所述患病率的差异，也可能与各国使用的风湿病分类方法和诊断标准不同等因素有关。

    尽管多年来人们不断探索类风湿关节炎的病因，但迄今为止，病因仍不清楚。对内分泌、代谢、营养、地理、职业、心理和社会环境的差异等方面，与类风湿关节炎发病的关系都曾有过研究，这些因素可能对疾病产生某些影响，但显然不是本病的直接原因。细菌和病毒感染及遗传因素可能与发病有一定关系。近年来，人们对 EB 病毒和类风湿关节炎发病的关系有过不少研究，如观察到 65~95% 的类风湿关节炎患者的血清中有一种抗体，该抗体可与 EB 病毒诱导的淋巴母细胞株的核杭原起作用，但不能确定 EB 病毒即是类风湿关节炎的病因因子，因该抗体还可见于其它疾病患者。目前公认类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病。基于此点，设计的某些治疗能收到一定疗效。

    类风湿关节炎主要累及四肢关节，以双手和双足小关节 ( 尤其是近端指间或趾间关节和掌指或跖趾关节 ) ，腕、肘、膝、踝和肩关节多见。此外，也可有颞颌关节炎，表现为咀嚼时疼痛，严重时局部有肿胀、压痛和张口困难。还可有颈椎病变，表现为颈部疼痛，并可向锁骨和肩部放散，也可发生颈椎半脱位，严重者造成脊髓受压迫，甚至危及生命。了解类风湿关节炎关节受累的部位，有助于和其它关节炎鉴别，减少误诊。

    许多病人或医生简单地认为，关节痛就是类风湿关节炎，从而造成误诊和误治，带来许多不应有的药物不良反应。首先要明确，什么是类风湿关节炎。类风湿关节炎系关节滑膜 发炎，有炎性细胞浸润和渗液，因而关节发生疼痛、肿胀、活动受限或导致关节和关节周围组织的破坏。而无炎症反应的单纯关节痛则无上述一系列病理变化。若只有关节痛而从未出现过关节肿胀，或从未被 专科医生检查证实有肿胀，则不能把关节痛判定为关节炎，也不能认为关节痛就是类风湿关节炎。如患者长期存在关节痛，并有发展，应经常到医院随访观察。

    类风湿关节炎病人常有一种恐惧心理，认为病情发展会导致瘫痪，因而，思想负担很重。事实上，类风湿关节炎一般不侵犯中枢神经系统，不会引起瘫痪，平日大家所指的瘫痪，并非是真的瘫痪，而是由于关节严重破坏后，产生畸形或功能障碍，致使病人行动不便，甚至卧床不起，被误认为是瘫痪。所以，必须将神经系统病变所导致的肢体麻痹或瘫痪，与类风湿关节炎所致的关节残废区别开来。类风湿关节炎患者，如果积极配合药物治疗，并在关节功能尚未完全丧失、畸形和强直并不严重时，进行关节功能锻炼，就会减轻关节功能障碍，更不至于长期卧床不起。

    强直以性脊柱炎是一种很古老的疾病，早在几千年前的古埃及人的骨骼就发现有强直性脊柱炎的证据。距今 2000 年前，希腊名医希波克拉底描述了一种疾病，患病者有脊椎和颈部疼痛，并可波及到骶骨。有记载 500 年前有 1 例病人臀部疼痛，行动缓慢，呈弯曲状或直立困难。过去 100 年， 许多 医师先后描绘了强直性脊柱炎患者的表现，包括典型步态，腰部变平，颈向前伸，髋和膝屈曲，呈 Z 形姿势。现代医学认识到，强直性脊柱炎是一种慢性、进行性和炎性疾病。病变部位主要在骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及四肢关节。病理改变为椎间盘纤维环和纤维环附近结缔组织的骨化，椎间动关节和四肢关节滑膜的炎症和增生。由于医学的发展，对强直性脊柱炎患者可以做到早期诊断和早期治疗，很少病例发展为古代记述的脊柱“弯曲”整个脊柱强直少见。因此，强直性脊柱炎已不是一个恰当的名称。

    强直性脊柱炎发病缓慢隐袭，常不为患者所注意。疾病主要部位在脊柱，即自骶髂关节由下而上地出现腰椎、胸椎、颈椎症状。病初患者偶有腰背部、骶部或臀部疼痛和 ( 或 ) 发僵。大约 10% 的病人疼痛可沿臀部往大腿和小腿屈侧向下放射 ( 沿坐骨神经分布范围 ) ，但神经系统检查一般无阳性发现。经过数月或数年患者症状还渐加重，出现持续性腰、胸或颈部疼痛，常在半夜痛醒并有翻身困难，需要起床活动后方能减轻。清晨或久坐后起立时腰背部发僵尤为剧烈，轻微活动可以缓解。但随着病情的发展，最终可导致腰及颈椎各个方向的运动受限，胸椎和脊肋关节受累可使胸廓扩展范围缩小，脊柱呈现畸形。微动关节如骶髂关节、耻骨联合及胸骨柄关节亦可受累，局部出现疼痛或肿胀。

    强直性脊柱炎的最初发病部位，在腰骶部者占 35~57% ，以四肢关节 ( 或称外周关节 ) 为最初发病部位者占 43% 。另外，在强直性脊柱，大多数患者还表现有四肢某个或几个关节发炎。强直性脊柱炎患者病程中，出现外周关节炎或关节痛者，国外统计报告占 24~75% 国内报告高达 91% 。也就是说，强直性脊柱炎患者的病变不仅仅限于脊柱炎的外周关节炎特点有： (1 膝、髋、踝、和肩关节容易受累，其它如肘、腕、手和足的小关节较少发病。 (2) 受侵犯的关节通常呈非对称性分布，如左膝和右髋受累。 (3) 受累关节通常只有 1 个或几个，很少超过 5 个。除髋关节外，其它受累关节的疼痛或肿胀持续时间不长，而且消退后不遗留残疾。 (4) 足跟痛或其它肌腱附着点的疼痛或肿胀，在本病常见。以上特点和类风湿关节炎有显著不同，可用于两只者的鉴别。

    人体整个脊柱的结构，自下而上包括尾骨、骶骨、腰椎 (5 个 ) ，胸椎 (12 个 ) 和颈椎 (7 个 ) 。骶骨和两侧髂骨连接形成骶髂关节。虽然强直性脊柱炎在脊柱的最先发病部位是骶髂关节，随着病程的延长和病情的进展，病变通常依次自下而上地由骶髂关节累及腰椎、胸椎或颈椎。早期脊柱病变，在 X 线片上表现为椎体的骨质疏松、方变形和椎小关节模糊；晚期则出现椎旁韧带钙化和骨桥。临床上，患者表现为弯腰、扩胸或屈颈等运动障碍。因此，为了了解强直性脊柱炎患者的病变部位、范围和进展速度，及为了了解疾病处于早期或晚期，应定期对患者进行脊柱 X 线片检查。

    在过去近 10 年的时间内，一直把强直性脊柱炎和类风湿关节炎当作一个病。自从本世纪 40 年代发现血清风湿因子及 70 年代发现 HLA-B27 和强直性脊椎炎密切相关以来，强直性脊柱炎才有可能从类风湿关节炎中区分出来。现已明确并得到公认，强直性脊柱炎和类风湿关节炎是两个不同的独立疾病，它们的主要区别点有： (1) 强直性脊柱炎男性多发，而类风湿关节炎女性居多。 (2) 强直性脊椎炎无例外地有骶髂关节受累，类风湿关节炎则无。 (3) 强直性脊椎炎为全脊柱自下而上地受累，而类风湿关节炎脊椎如受累，只侵犯颈椎。 (4) 外周关节病变在强直性脊椎炎为少数关节、非对称性，且以下肢大关节为主，而类风湿关节炎则为多关节、对称性，四肢大小关节均可受累。 (5) 强直性脊柱炎无类风湿关节炎所见的类风湿结节。 (6) 强直性脊柱炎的血清类风湿因子一概阴性 ( 不高于正常人群的阳性率 ) ，而类风湿关节炎的类风湿因子阳性率占 60~90% 。 (7) 强直性脊柱炎以 HLA-B27 阳性居多，而类风湿关节炎则为 HLA-DR4 阳性。

    脊柱畸形和强直导致的功能障碍，对患者弯腰、扩胸及屈颈等运动都会造成极大痛苦困难，为了减轻或防止这些不良后果，患者除接受医生的各种检查和治疗外，应学会自我护理，如谨慎而长期地进行体位锻炼 ( 最初应得到体疗医师的指导 ) ，目的是取得和维持脊柱的最好位置，增强椎旁肌肉力量和增加肺活量。在体息时首要的是保持适当的体位，应睡硬板床，取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。一旦病变上行侵犯到上段胸椎及颈椎时，应该停止用枕头。凡能引起持续性疼痛的体力活动应该避免。定期测量身高，保持身高记录，是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。胸壁病变比较常见，患者应知道吸烟的危害，停止吸烟。

    风湿性关节炎为风湿热最常见的一种临床表现，与 A 组溶血链球菌感染引起的变态反应有关，该病在我国关节炎患者中占的比例巳显著下降。

    风湿性关节炎起病较急，受累关节以大关节为主。开始侵及下肢关节者占 85% ，膝和踝关节最为常见。其次为肩、肘和腕、手和足的小关节少见。关节病变呈多发性和游走性，关节局部炎症明显，表现有红、肿、热、痛、压痛及活动受限，持续时间不长，关节炎症消退后不留残疾。

    在关节炎急性期患者可伴发热、咽痛、心慌、血沉增快及 C- 反应蛋白增高等表现，病情好转后可恢复至正常。

    风湿性关节炎和类风湿关节炎均以关节受累为主，多伴有全身表现，但二者在许多方面有不同之处。如：风湿性关节炎发病较急，以膝、踝和肘等大关节的游走性红、肿、热、痛为主；病程短、无晨僵；治疗后不遗留畸形；血清抗链 O 升高及类风湿因子阴性；关节 X 线片检查无异常。而类风湿关节炎的发病女性多见，发病较慢；主要表现为四肢大小关节对称性、进行性和畸形性病变，肿胀关节不伴红、热；晨僵明显；抗链 O 正常，类风湿因子阳性；关节 X 线片检查有明显异常。

风湿性关节炎和类风湿关节炎是两种完全不同的关节疾病，治疗方法、病程和转归均不尽相同，临床上要明确区分开。

    风湿性关节为一非畸形关节炎，以大关节游走性炎症为主，治愈后一般不遗留残疾。但极少数患者有复发可能性，也可固定于 1~2 个关节发病，严重者可引起软骨破坏，导致关节功能障碍。

    风湿性关节炎患者，只要及早确诊，及时进行有效的治疗，并预防引起复发的因素，风湿性关节炎是能够治愈的。

    骨关节炎的名称极多，如肥大性骨关节炎、退行性关节炎、变性性关节炎、增生性骨关节炎或骨关节病，均指一种病，国内统一使用骨关节炎。该病是一种最常见的关节病变，其患病率随着年龄而增加，女性比男性多发。骨关节炎以手的远端和近端指间关节，膝、肘和肩关节以及脊柱关节容易受累，而腕、踝关节则较少发病。骨关节炎的主要病理改变为软骨退行性变性和消失，以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并由此引起关节疼痛、僵直畸形和功能障碍。关节的滑膜炎症不是本病的主要特征。

    骨关节炎可从 20 岁开始发病，但大多数无症状，一般不易发现。骨关节炎的患病率随着年龄增长而增加，女性比男性多见。

    国外的调查指出，有明显的骨关节炎 X 线证据者，在 45~64 岁年龄组中，男性占 25% ，女性占 30% ；而在 65 岁或以上的年龄组中，男性上升为 58% ，女性上长为 65% 。通过临床调查也证实，骨关节的发生率在 59 － 69 岁之间占 29% ，而在 75 岁或以上约占 70% 。我国将 60 岁以上划为老年，据估计到本世纪未，我国进入老龄人口将达 1 亿。如借用上述外国调查提出的骨关节炎的发病率粗估，我国仅在老年中的骨关节炎患者就可达 5 千万元左右。

    骨关节炎患者的临床表现和 X 线变化往往不尽一致，即有的患者已出现了明显的骨质增生，如手指未端的赫伯登结节，而患者从无局部不适；有的患者膝关节疼痛，不能持重，下楼梯比上楼梯时更为明显，临床上提示膝关节骨关节炎 ( 或叫髌骨软化 ) ，而 X 线片检查可能显示膝关节正常或有轻微增生。因此，骨关节炎的临床表现，可有无症状性骨关节炎 ( 仅有体征或 X 线证据 ) 和有症状性骨关节炎，症状随受累关节不同而不尽一致。骨关节炎的主要临床表现为：发病缓慢，部位局限，活动多则加重，休息即可缓解；晨僵时间不超过半小时；受累关节以疼痛和压痛为主，偶尔伴发关节周围软组织肿胀，或一过性滑膜炎；活动时关节有摩擦音，严重者发生关节畸形。颈椎或腰椎病变可引起神经受压或刺激症状。 X 线片检查有肋于诊断。

    骨关节炎好发于膝、手的远端指间关节和近端指间关节、颈椎、腰椎、肩、肘、第一足趾关节和胸椎等，腕、踝和髋关节在中国人发病较少 。

    膝关节也是骨关节炎最常受累的关节。患者主要感觉关节酸痛、胀痛，尤以长距离行走、剧烈运动、受凉或阴雨天时加重。下楼困难，下楼时双膝发软，易摔倒。蹲起时疼痛，僵硬，被动运动时膝关节有响声或触及骨摩擦音。少数患者可出现短暂的关节肿胀和积液。关节 X 线片检查可发现骨质增生，关节间隙变窄，一般无关节破坏。

    颈椎是骨关节炎的好发部位，也是骨关节炎中可能导致严重并发症的重要部位。通常将颈椎骨关节炎引起的症状称为颈椎病。国内将颈椎病分为以下 6 型：

(1) 颈型：主要为颈椎局部疼痛，少数可反射性引起头、颈、肩疼痛。

(2) 神经根型：指增生的骨刺刺激和压迫神经根引起感觉、运动功能障碍，又分急性和慢生型。

(3) 脊髓型：指脊髓受压或缺血引起的脊髓传导障碍，又分中央与周围围两型。前者发病是从上肢向下肢发展，后者则相反。此两型又分轻、中、重三度。

(4) 椎动脉型：指椎动脉受压引起供血不足。

(5) 交感神经型：指颈部交感神经受压迫引起一系列反射性症状者。

（ 6 ）其它型 ：如食道受压型等。

    X 片改变为椎体及椎小关节骨赘形成以及椎间孔变窄和变小。

    腰椎是骨关节炎的好发部位，以第三、四腰椎最为常见。累及椎间盘、椎体或后骨突关节的骨质增生，可引起腰椎及腰部软组织酸痛、胀痛、僵硬与疲乏感，甚至弯腰受限。邻近的神经根受压，可引起相应的症状，如局部疼痛、发僵、后根神经痛、麻木等。压迫坐骨神经可引起坐骨神经炎，表现为患肢剧烈的麻痛、灼痛、抽痛、串痛、向整个下肢放射。压迫马尾神经，可引起括约肌功能障碍的马尾综合征。

    骨关节炎患者大多数呈隐袭性、慢性发病，大约一半以上的患者在早期无任何症状。有些患者 X 线片已有明显的骨质增生而仍无疼痛不适；有的患者 X 线片表现轻度增生或正常，而临床症状却很重。因此，临床症状与 X 线病变并不完全一致。

    关节 X 线片检查对骨关节炎具有诊断特异性。在骨关节炎早期仅有软骨退行性改变时， X 线检查多为正常。随着病情发展，因关节软骨变薄并逐渐出现关节间隙变窄。由于软骨损坏程度不一致，关节间隙狭窄呈不匀称改变，但间隙一般不消失。严重者，可有关节半脱位，软骨下骨质变硬、增生，使关节面变得粗糙不平，关节边缘变锐利或形成骨刺，或呈唇样改变。也可因上下关节增生的骨刺相连形成骨桥，这种改变在腰椎易见。持重关节可有假囊肿形成，直径 0.1~ 2.5 厘米 不等。骨性游离体也可脱入关节腔，形成圆形或椭圆形密度增高影。

    骨关节炎类风湿关节炎都是全身性关节疾病，大小关节均可受累，但二者是两种不同的疾病，必须加以区别。鉴别点如下： (1) 类风湿关节炎以中青年女性多发，而骨关节炎从 50 岁以后多发。 (2) 类风湿关节炎的基本病变为滑膜炎，而骨关节炎主要为关节软骨变性和增生。 (3) 类风湿关节炎累及近端指间关节，而骨关节炎主要累及远端指间关节。 (4.) 类风湿关节炎呈持续性、对称性和进行性关节炎，不经治疗，很少自行缓解，而骨关节炎症状短暂，休息后可自行缓解。 (5) 类风湿关节炎有类风湿湿结节，骨关节炎则缺乏。 (6) 类风湿关节炎患者晨僵多在 1 小时以上，骨关节炎患者晨僵不足半小时。 (7) 类风湿关节炎患者类风湿因子阳性率达 75% ，而骨关节炎患类者风湿因子阴性。 (8) 类风湿关节炎的 X 线检查以关节软骨破坏为主，而骨关节炎以增生为主。

    由于骨关节炎与肥胖，脱钙，维生素基 A 和 D 缺乏有关，因此，在饮食起居上要注意以下几点：

(1) 要适当增加户外活动、锻炼，尽量避免长期卧床休息。

(2) 进食高钙食品，以确保老年人骨质代谢的正常需要。老年人钙的摄取量应较一般成年人增加 50% 左右，既每日成分钙不少于 1200 毫克，故宜多食牛奶、蛋类、豆制品、蔬菜和水果，必要时要补充钙刘。

(3) 超体重者宜控制饮食，增加活动，减轻体重，以利于减轻关节负重。

(4) 蛋白质的摄入要有限度，食物中过高的蛋白会促进钙从体内排出。

(5) 要增加多种维生素的摄入，如维生素 A 、 B1 、 B6 、 B12 、 C 和 D 等。